“Hallo overheid, jullie wilden marktwerking!”
7 stevige stellingen over digitale zorg voor Innovator Marcel Wilschut en Stafmanager I&A Onno Donkervoort
In elke organisatie is verandering lastig. Maar in de zorg misschien nog wel het meest. Met een achtergrond buiten de zorg staan Innovator Marcel Wilschut en Chief Information Officer (CIO) Onno Donkervoort in het ASz voor de uitdaging om te innoveren en te digitaliseren. Waarom is vernieuwing zo complex? En hoe kan het wél? Lees hun antwoorden op 7 stellingen.
Stelling 1
Wat is leidend in keuzes voor de toekomstige innovatie- en ICT-strategie? A: beschikbare financiën of B: de huidige mogelijkheden en ontwikkelingen?
Onno: “Antwoord C! Bepalend is hoe wij onze patiënt zo goed mogelijk helpen. Dus we kijken naar de beste zorg op de juiste plek. Daarbinnen staan wat piketpaaltjes en een hele grote daarvan is financiën. Hoe krijgen we dingen gefinancierd? Vaak gebruiken we hiervoor eenmalige subsidies, maar de ICT-kosten zijn structurele kosten. We doen meer digitaal, dus geven we daar meer aan uit. Daarnaast wordt niet elke innovatie als handeling vergoed door de zorgverzekeraar. Misschien is een behandelprocedure bijvoorbeeld wel beter en sneller, maar krijgen we die niet vergoed. Dat betekent dat we er goed op moeten letten dat als we iets verzinnen, we daar ook de financiële voordelen van zien. Van de 10 ideeën kunnen we er misschien maar 2 betalen. Dus zijn er financiële voorwaarden en moeten we de juiste projecten kiezen om wél uit te voeren. Maar ons uitgangspunt blijft de patiënt.”
Marcel: “Bij Innovatie maken wij het ‘grapje’ dat we oneindig budget hebben. Wij mogen alles uitgeven wat we willen. Waarom? Zodra geld leidend is, ga je niet innoveren. Laten we geld buiten beschouwing, dan durven we eerder een stap verder te denken. En dan is een oplossing misschien wel zó goed dat mensen ervoor willen betalen. Bovendien is geld altijd een probleem in de zorg, dus dat kun je maar beter als een gegeven beschouwen. De vraag is dan: zijn we in staat om de huidige beelden los te laten en over de lange termijn na te denken? Helaas gaat de korte termijn te vaak voor. Als er een ‘nieuw appje’ moet komen, gaat de zorgverzekeraar dat niet zomaar betalen. Want het komt ‘erbij’. Dat vind ik ook deels terecht. Want je moet het er niet alleen ‘bij’ doen, want dan wordt het duurder. Je moet je afvragen of het dan ook anders kan. En dat is een lange weg.”
Werkt het dan als je voor elke innovatie een businesscase maakt? Marcel: “Dat hangt ervan af waar je staat. Als je aan het begin van een innovatie staat en dan al een businesscase gaat maken, vraag je: welke uitkomsten heb je, kun je dat kwantificeren en kunnen we dat dan ook inrekenen? Maar misschien werkt de innovatie niet. En dan heb je wel al financiële afspraken gemaakt. Je weet nog niet wat eruit gaat komen, want het is een innovatie. Geen project. In de uitprobeerfase vind ik daarom dat je nooit een businesscase moet maken. Je belemmert daarmee de voortgang én je gaat alleen de verwachtingen meten die je geschapen hebt. Misschien zijn er wel 10 andere mooie conclusies, maar daar let je niet op, want je moet die businesscase rond krijgen. Dan vergeet je te leren. Ik ben wel voorstander van een businesscase daarna. De zorg moet anders en dat moet je dus ook terug kunnen verdienen.”
Stelling 2
De overheid moet ingrijpen en bepalen dat ICT-bedrijven verplicht zijn om medische informatie volledig uitwisselbaar te maken. Zonder ingewikkelde koppelingen en bijkomende kosten.
Marcel: “Eens. Marktwerking werkt niet in de zorg, want er is sprake van een onvolkomen markt. Wij jagen geen winst na, wat echt anders is dan andere bedrijven. Dus moeten we ook niet proberen om dat een beetje te doen, maar juist om regie vragen vanuit de overheid. Ik vind dat een bedrijf best geld mag verdienen. Maar als dat vooruitgang belemmert waar Nederland voordeel bij heeft, vind ik dat de overheid sturender mag zijn. Ik geloof wel dat deze bedrijven uiteindelijk toch worden ingehaald, maar het duurt te lang. Snelheidswinst vind ik nu meer waard dan het commercieel belang van een partij.”
Onno: “Ik vind dat de overheid daar zeker meer in moet reguleren, anders gaat het niet gebeuren. Als wij als zorgpartijen niet goed uitwisselen, hebben we daar met zijn allen last van. Nu gaat het soms letterlijk nog met een papieren dossier of een dvd met beelden. Dat kan beter, we willen fouten voorkomen. Je kunt niet van alle partijen verlangen dat ze dat zelf doen, ik vind dat de overheid daar meer in mag reguleren. Ik kom uit de OV-wereld (RET), wij zijn één van de weinige landen waar je met één OV-product met alle OV-modaliteiten kunt reizen. Dat is er alleen gekomen omdat de overheid dat heeft gereguleerd. Anders hadden partijen dat niet gedaan, want kostentechnisch is er geen trigger om dat te doen.”
“De zorg werkt anders dan bol.com. Wij gebruiken de gegevens niet voor een marketingcampagne, maar om iemand zorg te kunnen verlenen”
Marcel: “Je ziet in Zweden dat het wél lukt. Daar heeft de overheid afgedwongen dat er één EPD is. Dat heeft ook met de afstanden en de kosten te maken, maar daar werkt het wel.”
Onno: “In Nederland waren we een jaar of 10 geleden al bezig met een landelijk EPD. Dat was toen helaas een brug te ver. Nu moeten we allemaal moeilijke dingen doen om verschillende systemen en versies aan elkaar te koppelen en dat kost tijd en geld.”
Marcel: “Ziekenhuizen zouden daardoor meer kosten moeten maken, terwijl ze er niet direct productiever van worden. De baten vallen misschien wel bij een collega en de opbrengsten gaan naar de commerciële partij. Maar een hogere prijs voor een product vragen, of een product uit de markt halen, dat mag en kan niet. Dat is onvolledige marktwerking.”
Onno: “Destijds was privacy een struikelblok en dat is het nu nog steeds. Je hebt toestemming van de patiënt nodig. De zorg werkt anders dan bol.com. Wij gebruiken de gegevens niet voor een marketingcampagne, maar om iemand zorg te kunnen verlenen. Ik vind dat de overheid voor onze sector soepeler mag zijn met de regulering. Het kan niet 100% privacy-afdekkend zijn. We willen ook weleens gegevens delen die goed zijn voor de patiënt, zonder dat die het zelf weet. Dat lukt niet als alles dicht zit.”
Marcel: “Dat is wel de gedachtegang in Nederland. Het is afgewezen vanuit de Eerste Kamer. Het idee was namelijk om alle data van alle ziekenhuizen op één grote hoop te gooien als centrale database. De overheid is toen wel een beetje geschrokken en heeft het bij de marktpartijen gelegd. Nu moet de patiënt bij al die verschillende marktpartijen toestemming geven als ze aan elkaar uitwisselen. Kansloos.”
Onno: “Je ziet wel dat de coronacrisis het mogelijk heeft gemaakt snel te kunnen ontwikkelen. Want ineens hadden we een Philips-portaal waar alle ziekenhuizen op aangesloten waren om gegevens uit te wisselen. Dus het kán wel.” En hoe zit het met informatie uitwisselen tussen de lijnen? Marcel: “Een huisarts kan met toestemming een patiëntendossier inzien, omdat wij één systeem gebruiken. Andersom is dat lastig. Wij kunnen niet bij de huisartsen kijken. Dat komt doordat elke huisarts zijn eigen systeem heeft en dat maakt het technisch lastiger. Het Zorgplatform van Chipsoft kan dat oplossen, maar dat is héél duur. Zowel wij als de huisartsen zouden daar flink voor moeten betalen. Maar het kán wel. Hallo overheid, jullie wilden marktwerking!”
Stelling 3
Het wordt nooit wat met innovatie als zorgverzekeraars niet actief financieel bijdragen aan regionale zorgpartijen om samen te werken aan eenduidig beleid.
Marcel: “Eens. De zorg is opgedeeld in zuilen. Wij hebben als ziekenhuis een eigen takenpakket, daar zijn we verantwoordelijk voor en daar krijgen we ook geld voor. Een huisarts heeft een ander, strikt gescheiden takenpakket met een eigen financieringspakket. Dat geldt ook voor de thuiszorg, enzovoort. Als je dan innovaties gaat aanbieden die over de keten heen gaan, waarbij je dus als netwerkorganisatie gaat werken, dan gaan we dus de taken verschuiven. Dan moet je ook iets aan de kosten- en opbrengstenkant regelen.
Een praktijkvoorbeeld: stel dat we hier een dure verpleegkundige inzetten, waardoor er véél minder wondzorgproblemen in de eerste lijn komen. Dan zegt de zorgverzekeraar: je gaat meer kosten maken en dat moet je zelf regelen. Want ons levert het niet meer wonden op. Die worden allemaal voorkomen. Als ziekenhuis moeten wij dan meer kosten maken, terwijl de huisarts er voordeel van heeft, want die zal minder patiënten zien. Dat belemmert. Ik vind niet dat een zorgverzekeraar meer geld moet geven, maar wel het regionale plaatje moet meenemen.”
Onno: “Deels eens. Er zijn ook dingen die we vanuit onszelf innovatief kunnen oppakken. Als we hier iets kunnen implementeren waarmee we het poliproces kunnen verbeteren, prima. Maar dan heb je de businesscase weer. Er zijn zat ideeën die een goede businesscase hebben, maar al die andere dingen die het beter en leuker maken, die dek je daarmee helaas niet altijd niet af.”
“Ik vind niet dat een zorgverzekeraar meer geld moet geven, maar wel het regionale plaatje moet meenemen”
Stelling 4
De grote ‘versnippering’ van ICT-systemen, gegevens en dossiers verhoedt dat regionale medische gegevensuitwisseling binnen 5 jaar voor de patiënt beschikbaar is.
Onno: “Het compliceert in ieder geval heel erg. We zijn al wel ver met bijvoorbeeld een Zorgplatform en SEH-Viewer. Technologisch geloof ik niet dat het een groot probleem is. Het is vaak keuzes maken. De kans op een centraal EPD is verkeken. Nu moeten we ons best doen om al die losse systemen aan elkaar te knopen. Die versnippering is ergens ook juist fijn, want het verplicht ons als ziekenhuis niet om voor een bepaalde leverancier of applicatie te kiezen. We hebben de vrijheid om een systeem te kiezen en in te richten dat het beste bij ons past. En daaroverheen ligt een verplichte standaard voor centrale uitwisseling. Dat is lastig, maar niet onoverkomelijk. Als ik vijf jaar hoor … als je het écht wil is het in een jaar geregeld.”
Marcel: “Ik vind het echt onbegrijpelijk. Als ik nu een vliegreis wil boeken, krijg ik van alle luchtvaartsystemen alle opties voorgeschoteld. Zelfs huurauto’s en hotels. Dat is allemaal gekoppeld. Technisch is het dus echt geen issue. Kijk ook maar naar de CoronaMelder. Die is er. Het gaat erom: wie neemt de lead? Wie gaat het betalen? En wie wil er voorop lopen om zijn gegevens vrij te geven? Dat moet in de zorg doorbroken worden. En omdat het nu niet doorbroken wordt, blijft het aanrommelen. Want er is geen noodzaak of commercieel belang om er snelheid mee te maken.”
Stelling 5
Het ASz kan zelf concrete acties ondernemen, zoals mProve, om een betere samenwerking met ICT-partijen en zorgpartijen te bewerkstelligen
Onno: “Deels. mProve is opgezet om kennisuitwisseling tot stand te brengen. Of je daarmee een harde vuist naar ICT-partijen maakt, weet ik niet. Daar zijn andere platformen voor. Zo werken we met andere ziekenhuizen in de groep Samenwerkende Chipsoft Ziekenhuizen. We kunnen daarin veel van elkaar leren en afkijken, we hoeven niet allemaal opnieuw het wiel uit te vinden. We delen ideeën en werken met werkgroepen aan gemeenschappelijke functionaliteit. Alleen laten commerciële partijen zich niet heel snel dwingen. Een voorbeeld: onlangs kregen alle Chipsoft-ziekenhuizen een brief dat de ondersteuning van de huidige versie 6.1 per 1 januari 2021 gaat stoppen. Dat betekent dat minimaal 35 ziekenhuizen volgend jaar moeten gaan upgraden. Niet elk ziekenhuis zit daarop te wachten, laat staan dat ze er geld voor hebben gereserveerd. Maar je moet wel, want ze voeren dan bijvoorbeeld ook geen wettelijke of privacywijzigingen meer door.”
Marcel: “mProve is een samenwerkingsverband van 6 ziekenhuizen. Maar er zijn nog veel meer ziekenhuizen. Daarvan zit een deel al op versie 6.2 en heeft dus geen enkel belang om daar gedoe over te creëren. Een aantal ziekenhuizen heeft er wel een groot probleem mee, want die willen niet over en een aantal had toch al geld gereserveerd dus gaat het dan maar versnellen. Op die manier vorm je nooit een front naar de leverancier. Dat is een zwakte en een leverancier maakt daar misbruik van. mProve heeft daar nog te weinig tegenin te brengen. Ik vind dat we veel beter in staat moeten zijn om daarin één linie te vormen. Dat geldt niet alleen voor ziekenhuizen, maar ook voor onze regio en voor huisartsen. Als het ons niet lukt om een vuist te maken, dan moet de overheid dat doen.”
Onno: “Je hebt als ziekenhuis weinig keuze. Want ook na een contractperiode heb je niet de vrijheid om over te stappen. Zo’n project kost jaren en miljoenen. Maar dat geldt bijvoorbeeld ook voor je kantoorsoftware van Microsoft of ERP-pakket.” Marcel: “Dat valt in de categorie: “Ik ga van het aardgas af en ik probeer eens een zonneboiler.” Dat doe je één keer, maar als het niet bevalt ga je niet binnen no-time iets anders uitproberen. Dat is zo fundamenteel.”
Stelling 6
De implementatie van veel zorginnovaties kan efficiënter.
Marcel: “Het zou slimmer en sneller moeten. De vraag is: hoe ga je het regelen met elkaar? Wat je heel vaak ziet is dat een innovatie op kleine schaal werkt, maar om het vervolgens op grote schaal uit te rollen is van een andere orde. Als je het hebt over implementatie, dan is het eigenlijk al geen innovatie meer. Kijk naar ‘appen met de dokter’. De pilot werkte. Toen kwam corona en gebruikten we het allemaal. Toen heb ik geopperd om het voor alle vakgroepen in te gaan zetten. Maar dat kwam er niet doorheen. Moeilijk, lastig, we bekijken het per vakgroep. En dat geldt voor alles eigenlijk. Klein lukt, groot is complex.”
Onno: “Dat geldt ook buiten de zorg. Implementatie van vernieuwing is moeilijk, vaak ook door een verschil in waar de kosten en baten vallen. Waarom zou ik twee handelingen extra doen om het proces te verbeteren als ik er geen baat bij heb? Bovendien moet iedereen eraan wennen. Ik kan als individu best wennen aan appen met de dokter, maar als je het hier 350 specialisten moet leren ben je een eind verder. Vernieuwen duurt lang. En bij een pilot is iedereen enthousiast en test je vaak op je eigen afdeling of een concept werkt. Zie het als een wetswijziging. Die heb je in een half jaar door de Kamer heen geloodst, daarna moet je nog handhaven en begint het pas.”
“Als het belang voor iemand niet voldoende duidelijk is, of er geen meerwaarde is, waarom zou je dan veranderen? ”
Marcel: “Stel dat je een innovatie op één afdeling uitprobeert en het werkt. Dan post je dat op internet en intranet en krijgt enthousiaste reacties van andere ziekenhuizen. Maar intern word je niet platgebeld. Dat mechanisme zit er gewoon niet in.” Onno: “Bij mijn huisarts kan ik sinds twee maanden voor het eerst ook digitaal een afspraak maken. Als patiënt zit ik daar al jaren op te wachten, maar mijn huisarts had er blijkbaar geen haast mee. Maar ik kan me voorstellen dat zo’n verandering lang duurt, want assistentes moeten anders gaan werken en het agendabeheer ziet er anders uit.” Marcel: “En dat is het punt. Als het belang voor iemand niet voldoende duidelijk is, of er geen meerwaarde is, waarom zou je dan veranderen? In de zorg blijft dat toch hardnekkig, want de winsten vallen blijkbaar op een andere plek. Het kost veel tijd, energie, gedoe en het levert je niets op. Waarom zou je het dan doen?”
Stelling 7
De coronacrisis versnelde het gebruik van digitale middelen, maar nu vallen zorgprofessionals en -organisaties terug op de oude werkwijzen. Een echte gedragsverandering lukt alleen als er geen alternatieven meer zijn.
Marcel: “Dat is niet altijd zo. Want er zijn ook innovaties waarbij er nog wel alternatieven zijn, maar waarbij de nieuwe optie 100% beter is. Dan ga je dus niet meer terug. Voorbeeld: er rijdt hier een robot heen en weer in het ziekenhuis. Er is maar één afdeling die er gebruik van maakt, maar die willen echt niet meer zonder. Ze zien de voordelen van het apparaat.”
