De coronacrisis maakt pijnlijk duidelijk dat de capaciteit in ziekenhuizen al snel problematisch is. Het gebrek aan capaciteit is niet nieuw; ruim twintig jaar geleden is het Transmuraal Team van het ASz geboren als antwoord hierop. Door ziekenhuiszorg aan huis te verlenen hoeven patiënten in veel gevallen niet te worden opgenomen, of kunnen ze eerder met ontslag. Een goede samenwerking met de partners uit het zorgnetwerk is dan essentieel. Hoe gaat dat? Transmuraal verpleegkundige Karin Schook vertelt.

Waar de meeste ziekenhuizen de zorg aan huis beleggen bij thuiszorgorganisaties, heeft het ASz haar eigen team van zo’n twintig transmuraal verpleegkundigen. En dat is voordelig voor de patiënt, vindt Karin Schook: “Thuiszorg richt zich vaker op het langer thuis behandelen van patiënten vóórdat ze naar het ziekenhuis moeten. Ons team richt zich juist op het thuis verder behandelen. Precies omgekeerd dus.”

Lees ook: ThuisBeter: 'Patiënt wil regie, wij gaan daarvoor zorgen'

Meer dan palliatieve zorg Karin en haar reizende collega’s hebben als missie om de juiste zorg op de juiste plek te bieden. Ze bezoeken patiënten in de regio aan huis voor allerlei, soms complexe verpleegkundige handelingen. Karin: “Wij geven ziekenhuisverplaatste zorg in brede zin. Niet alleen palliatief. Ook oncologiepatiënten verplegen wij thuis met injecties en infusen, en we helpen cardiologiepatiënten die hun medicatie door de grote hoeveelheden en de verslechterde nierfunctie niet per tablet kunnen innemen, maar met een infuus aan huis. Maar ook een patiënt die een knieprothese krijgt is een voorbeeld. Voorheen moest zo’n patiënt weken in het ziekenhuis blijven met een langdurige antibioticakuur en kans op ontstekingen. Zij zijn heel blij dat wij bij ze thuis komen. Voor ons als verpleegkundigen is het ook bijzonder om mensen in hun eigen woonomgeving te verplegen. We leren iemand echt kennen en zo ontstaat heel snel een band.”

Extra blessuretijd Het Transmuraal Team merkt ook dat de zorgvraag toeneemt, niet alleen in volume maar ook in duur. Karin: “We krijgen meer aanvragen, onze routes worden voller. Maar het is ook op een andere manier drukker, omdat patiënten meer ‘blessuretijd’ krijgen na het eindsignaal. Door de behandelopties kunnen we tijd toevoegen aan het leven. Dat maakt dat er niet alleen meer patiënten zorg behoeven, maar dat ze ook langer van die zorg gebruik maken.”

Hulplijnen Vaker thuis behandelen vraagt om goede onderlinge afspraken met partners in het zorgnetwerk. Het Transmuraal Team werkt intensief samen met onder meer zorggroep Rivas. Sinds 1 april heeft leidinggevende Claudia Jonker een hybride functie tussen het ASz en Rivas. Karin: “Claudia is zo de verbindende link tussen beide organisaties. We ruilen bijvoorbeeld onderling de zorg met elkaar, op basis van de afstand van de woning van een patiënt tot de zorglocatie.” Het Transmuraal Team werkt ook intensief samen met de poliapotheek, poliklinieken, thuiszorg, huisartsen en POH’ers. Dat gebeurt onder meer met gemeenschappelijke scholingen en het overnemen van elkaars patiënten. Maar ook met goede communicatie. Karin: “De lijnen zijn kort, we communiceren snel met elkaar. Telefonisch, via Siilo en zelfs ook nog weleens met een briefje dat ik in de map plak. Laatst ontdekte ik een zwarte teen toen een pedicure aan huis bezig was bij een patiënte. Een foto in Siilo naar de huisarts werkt dan snel. Een ander voorbeeld is een mevrouw in het hospice die vaak naar het toilet moest, wat haar veel energie kostte. Na kort telefonisch overleg met de huisarts en thuiszorg, konden we de taken verdelen en mevrouw helpen aan een katheter.”

Huisartsen en de laatste zorg thuis Huisartsen en medici hebben de regie over de zorg aan huis. Karin: “Zij beslissen wat onze opdracht wordt en adviseren ons bijvoorbeeld over de hoeveelheid medicatie. Wij raadplegen huisartsen vaak bij opvallendheden, zoals een ontsteking, maar het meest werken we samen bij palliatieve zorg: pijnstilling, sedatie en sterftebegeleiding. Mensen die vanuit het ziekenhuis zijn uitbehandeld, krijgen de huisarts als eerste contact. Samen met hen richten we ons dan op de tijd die thuis nog rest. Die samenwerking gaat heel goed, al kan in sommige gevallen de overdracht beter. Met name in de weekenden, waarin soms te weinig overdracht plaatsvindt van huisarts naar huisartsenpost. Zonder goede overdracht kunnen de waarnemers niet altijd goed beslissen, bijvoorbeeld als een palliatieve sedatie niet soepel verloopt. Ik denk dat meer aandacht en een eenvoudigere digitale overdracht dit zouden verbeteren.”

De toekomst van transmurale zorg Steeds meer vormen van zorg vinden al buiten het ziekenhuis plaats, zoals oncologische zorg thuis in plaats van op de dagbehandeling. Het Transmuraal Team onderzoekt voortdurend nieuwe manieren om de zorg te verbeteren vanuit het project ThuisBeter. Kun je het infuus vervangen door een injectie of pilletje? En wat als de transmurale zorg uiteindelijk overbodig zou zijn, doordat patiënten nog zelfredzamer worden? Karin: “Dat is voor een deel een realistisch scenario, zo leren wij mensen al om zelf te prikken. Maar niet iedere patiënt kan of wil zichzelf een injectie toedienen zonder hulp. En de afhankelijkheid van een mantelzorger wil je ook niet te groot maken. Bovendien is technische kennis in veel gevallen vereist, dus ik geloof dat er altijd een lijntje met ons zal blijven.”